Modulo d'iscrizione all'Associazione

Associazione Internazionale delle Famiglie Memoli

Si informa la S.V. che i dati da voi trascritti possono essere trasmessi, dall'Associazione, ad altri Memoli allo scopo di favorire semplici conoscenze ed aiuti, (es. gruppo sanguigno per scopi umanitari; trasfusioni ecc.). L'Associazione non ha scopo di lucro e declina ogni responsabilità, da un uso improprio dei dati da parte di terzi.

Se un tuo amico non può usufruire del servizio internet, stampa questa pagina falla compilare e mandala all'indirizzo: Associazione Internazionale delle Famiglie Memoli Via Casa D'Antuono, 344 80057 S. Antonio Abate (NA) Italy.

Attenzione: inviando questo modulo alla ns. redazione entrerai a far parte dell'Associazione.

In conformità alla legge n. 675/96 sulla tutela dei dati personali.

ANAGRAFICA

Modulo 001

Cognome

Nome

Paternità

Maternità

Via/piazza

N°

Città

C.A.P.

Provincia Nazione

Tel Casa

Ufficio

Cell.

E-Mail

DATI PERSONALI

Dati del tesserato

Professione

Gruppo Sanguigno

Dati del Coniuge(marito o moglie

Cognome

Nome

Gruppo Sanguigno

Dichiaro inoltre di aver personalmente letto e compilato la presente scheda.

Vuoi essere contattato per eventuali impegni descritti nell'esempio? Si No

Questionario sulla storia della tua famiglia

1. Quanti figli hai? - Maschi , Femmine

2. I Tuoi genitori quanti figli hanno avuto? Maschi , Femmine

3. Come si chiama/va tuo nonno , e tua nonna

3.1. Quanti hanno avuto? Maschi , Femmine

4. Come si chiama/va il tuo bisnonno , e tua bisnonna

4.1. Quanti figli hanno avuto? Maschi , Femmine

5. Da quale luogo provenivano i tuoi antenati?

FIRMA

(in caso di stampa del Modulo) ________________________________